Гормонотерапия при раке простаты

1 053
Гормонотерапия при раке простаты

Рак простаты – заболевание, которое довольно часто развивается из-за повышения уровня тестостерона в крови. Для борьбы с этим врачи используют гормонотерапию при раке простаты.

Гормонотерапия при раке простаты
Гормонотерапия при раке простаты

О болезни

Предстательная железа (простата) – железисто-мышечный орган, который сзади граничит с передней стенкой прямой кишки, сверху – с мочевым пузырём. Через данный орган проходит начало уретры, куда открываются протоки железистой части, а мышечная ткань играет роль сфинктера и участвует в единственном физиологическом веностазе при эрекции. Простата условно разделена на центральную, переходную и периферическую зоны. В центральной зоне проходит мочеиспускательный канал. Кровоснабжение простаты происходит с помощью a. vesicalis inferior (нижней мочепузырной артерии), которая берёт начало от внутренней подвздошной артерии.  Иннервация осуществляется с помощью нейрососудистых пучков, находящихся по обеим сторонам органа, отходящих от подчревного сплетения и играющих роль в осуществлении эректильной функции.

Чаще всего рак простаты возникает в периферической ее зоне
Чаще всего рак простаты возникает в периферической ее зоне

До семидесяти процентов случаев рака предстательной железы возникает в периферической зоне, далее по частоте следует центральная зона. Реже всего он развивается в переходной. Девяносто пять процентов новообразований представляют собой аденокарциному – опухоль железистого эпителия; четыре процента – новообразования из уротелия, который выстилает уретру; и один процент – плоскоклеточную карциному.

Важно! Патологии подвержены мужчины от сорока лет. Основная доля приходится на мужчин от шестидесяти лет.

От данных анатомических, физиологических и патоморфологических особенностей зависит не только клиническая картина рака простаты, но и выбор эффективной стратегии ведения пациента и прогноз.

Чаще всего встречается аденокарцинома
Чаще всего встречается аденокарцинома

К критериям злокачественности опухоли относят следующие признаки.

  1. Неконтролируемая внешними сигналами пролиферация клеток (аутокринный генез сигналов).
  2. Резистентность к супрессорам деления.
  3. Иммортализация (бессмертие клеток).
  4. Неограниченная репликация.
  5. Нестабильность генома.
  6. Адаптация клеток стромы.
  7. Способность к инвазии (проникновение в окружающие ткани) и метастазированию (распространение в отдалённые органы).

В отличие от других злокачественных новообразований, рак простаты не полностью утрачивает чувствительность к внешним стимулам (если речь не идёт об отдельных резистентных формах), в данном случае, андрогенной стимуляции, что придаёт клинической картине черты доброкачественности. В основе терапии лежат методы гормонального лечения.

Чаще всего рак простаты в «запущенной» стадии лечат с помощью гормонов
Чаще всего рак простаты в «запущенной» стадии лечат с помощью гормонов

Клиническая картина

Семьдесят пять процентов мужчин в возрасте от восьмидесяти пяти лет имеют гистологические изменения в предстательной железе, которые соответствуют раку. Для более молодых представителей мужского пола значения тоже довольно велики. В тридцатилетнем возрасте гистологические изменения составляют тридцать процентов, а в пятьдесят – пятьдесят процентов. Однако эти численные значения не отражают клиническую реальность. До девяноста семи процентов случаев рак простаты характеризуются индолентным (вялым) течением и никак себя не проявляют. Большинству пациентов, у которых гистологически обнаруживаются опухолевые клетки, вместо лечения требуется лишь динамическое наблюдение. Проблема современной урологии заключается в излечении того небольшого процента людей, у которых гистологические изменения полностью соответствуют клинике рака простаты.

Первые проявления рака простаты схожи с симптомами аденомы
Первые проявления рака простаты схожи с симптомами аденомы

Важно! Первые проявления, которые, к сожалению, свидетельствуют об агрессивности болезни, схожи с симптомами аденомы простаты.

Опухоль разрастается до такой степени, что нарушает акт мочеиспускания: поллакиурия (учащённое мочеиспускание); затруднение микции (опорожнение мочевого пузыря). Возникает ощущение наличия остаточной мочи. На более поздних стадиях ощущается боль и жжение при семяизвержении и микции, а также гематурия (кровь в моче). Развивается эректильная дисфункция, нарушается функция почек.

Этиопатогенез

К факторам, способствующим возникновению рака предстательной железы, относят следующие:

  • возраст от 60 лет;
  • отяжелённый семейный анамнез (наличие рака простаты у родственников мужского пола либо рак молочной железы у представителей женского пола в семье);
  • принадлежность к негроидной расе;
  • избыточное потребление мясных и молочных продуктов (предположительно из-за того, что данные продукты содержат активные жирные кислоты и кальций; большую роль играет обработка мясных продуктов: жареное и копчёное мясо содержит большое количество канцерогенов).
Мужчины старше 60 лет более подвержены развитию такой болезни
Мужчины старше 60 лет более подвержены развитию такой болезни

Стоит знать! Следует отдавать предпочтение продуктам растительного происхождения, которые, благодаря содержанию фитоэстрогенов и антиоксидантов, способствуют протекции (защите) клеток от злокачественной трансформации.

Важно отметить, что большую роль в образовании рака простаты играет повышенный уровень тестостерона в крови мужчины. Дело в том, что этот гормон при появлении «спящих» раковых клеток начинает стремительно провоцировать их развитие, создавая благоприятную основу для формирования опухолей. Именно поэтому важно регулярно обследоваться и контролировать уровень тестостерона в организме.

Большую роль в развитии такой болезни играет повышенный тестостерон
Большую роль в развитии такой болезни играет повышенный тестостерон

На корреляцию рака простаты с уровнем тестостерона указывает положительный эффект кастрации. Однако прямой связи не установлено. Другая корреляция отмечается с инсулиноподобным фактором роста, повышение уровня которого может быть связано с избыточным потребление жирных продуктов.

Скрининг

Скрининг – комплекс диагностических мероприятий, направленных на оценку состояния людей, которые входят в группу риска определённых заболеваний, в данном случае, рака простаты. Этому комплексу мероприятий подвержены представители мужского пола в возрасте от сорока лет. Самым распространённым скрининг-методом является измерение уровня простата-специфичного антигена – PSA в сыворотке. Данный антиген не является специфичным маркером злокачественной опухоли – он лишь отражает объём ткани простаты, который может увеличиться при многих патологиях (например, аденоме).

Скрининг
Скрининг

Сам антиген представляет собой белковое вещество, вырабатываемое железистой частью органа. Уровень может повышаться не только при онкологических заболеваниях (причём далеко не всегда), но и при других патологиях и даже физиологических состояниях. Только у четверти всех пациентов с повышенным уровнем антигена диагностируют рак простаты с помощью биопсии. Однако следует помнить, что девяносто процентов гистологических изменений не являются клинически значимыми, а биопсия является инвазивной процедурой, которая может привести к осложнениям. Гораздо эффективней проводить лабораторный метод в совокупности с ректальным пальцевым исследованием (оценка состояния предстательной железы путём стенки пальпации прямой кишки, с которой граничит орган). Следует отметить, что перечисленные выше скрининговые методы позволят определить уже только агрессивные формы патологии, поскольку, как уже отмечалось ранее, болезнь долгое время протекает индолентно. Отсюда следует, что скрининг такой патологии требует усовершенствования, однако измерение PSA эффективно для мониторинга пациента во время и после проведения лечения.

Гормональная терапия

Существует множество методов гормональной терапии рака простаты, однако все в той или иной степени направлены на депривацию андрогенов, главным образом — тестостерона. Терапия используется при местнораспространённых (инвазирующих, но не метастазирующих) новообразованиях. Депривация андрогенов прекращает рост опухоли у шестидесяти процентов пациентов. Это сопровождается снижением ПСА до нормальных показателей (4 нг/мл), что ассоциируется с увеличением выживаемости пациентов.

Гормональная терапия направлена на снижение уровня тестостерона в крови мужчины
Гормональная терапия направлена на снижение уровня тестостерона в крови мужчины

С помощью гормональной терапии продуцирование мужских гормонов останавливают, однако это не всегда может помочь избавиться от опухоли. Все потому, что раковые клетки мутируют и перестают реагировать на гормональные препараты. В таком случае врач корректирует схему лечения, назначает лучевую и химиотерапию.

Кому назначают такой метод лечения?

Гормонотерапия показана не каждому мужчине с раком простаты. Ниже рассмотрим, кому рекомендован такой метод лечения.

Показания
Показания

Как происходит лечение?

В настоящее время наиболее широко применяются агонисты (аналоги) лютеинизирующего рилизинг-гормона ЛГРГ, по-другому, гонадолиберина, гонадотропина. Например, пациенту могут быть назначены препараты «Флуцином», «Флулем».

Данный гормон вырабатывается гипоталамусом и связывается с рецепторами, стимулирующими выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.  С помощью обратной связи повышенный уровень тестостерона снижает выделение ЛГРГ гипоталамусом, и весь выше описанный путь ингибируется. Тестостерон транспортируется в простату и, с помощью находящейся там 5б–редуктазы, превращается в более активное биологическое соединение – дигидротестостерон ДГТ, который отличается высокой аффинностью к андрогенным рецепторам клеточного ядра. Комплекс ДГТ и рецептора приводит к синтезу простат-специфичного антигена.

Гормонотерапия
Гормонотерапия

Пять процентов андрогенов вырабатываются сетчатой зоной коры надпочечников. Синтез андрогенов надпочечника (андростендион, дигидроэпиандростерон) стимулируется адренокортикотропным гормоном, который вырабатывается базофильными (свойство окрашиваться основными красителями) клетками гипофиза. В тестостерон андрогены превращаются как на периферии, так и в самих надпочечниках.

Исходя из приведённых выше физиологических механизмов, аналоги ЛГРГ действуют следующим образом: сначала происходит временный выброс лютеотропного гормона; в плазме повышается уровень тестостерона, который намного превышает начальные показатели (феномен «вспышки», при котором параллельно применяют нестероидные антиандрогены, например, флутамид, нилутамид). Через месяц уровень гормона понижается до кастрационного уровня.

Такой метод имеет преимущество над хирургическим. Риск осложнений ниже, побочных эффектов меньше. При проведении лечебного курса другими методами (например, с помощью лучевой терапии либо простатэктомии) производится мониторинг простат-специфичного антигена. Если его уровень увеличивается, то лечение ЛГРГ-агонистами показано для предотвращения рецидива.

Прием лекарственных средств имеет меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов, нежели хирургическое вмешательство
Прием лекарственных средств имеет меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов, нежели хирургическое вмешательство

Антиандрогенная терапия предотвращает связывание андрогена с рецептором. Антиандрогены могут быть стероидными и нестероидными. Стероидные антиандрогены действуют как центрально, благодаря прогестеронным свойствам, так и на периферию (простату). Нестероидные действуют только на уровне простаты. Исследования, предполагающие использование антиандрогенов в качестве монотерапии, продолжаются. Эффект антиандрогенов усиливается при их комплексном применении с ингибиторами 5-альфаредуктаз (снижается преобразование тестостерона в биологически более активное вещество – дигидротестостерон).

Хирургическая кастрация

Хирургическая кастрация (энуклеация, орхиэктомия) – один из методов гормонотерапии при раке простаты – заключается в удалении яичек и придатков, где образуется основная часть андрогенов в организме. Операция длится до одного часа под спинальной либо общей анестезией. Уровень тестостерона снижается на 60 процентов. Удаляются региональные лимфатические узлы. Если метастазы распространились в области простаты, то удаляются узлы забрюшинного пространства.

Хирургическая кастрация
Хирургическая кастрация

Техника выполнения операции: производится разрез от уровня десятого ребра до умбиликального кольца; иссекается семенной канатик; осматриваются органы и узлы ретроперитонеума. Удаляются яички, придатки и лимфатические узлы, после вставляется дренаж и полость зашивается. Техника операции носит название Шевассю-Грегуара. Процедура необратимая, поэтому предпочтение отдаётся медикаментозным кастрациям. Однако оперативный метод до сих пор применяется, поскольку самые широко используемые ЛГРГ аналоги кардиотоксичны и приводят к не меньшим косметическим побочным эффектам. Кроме того, оперативный метод самый дешёвый.

Важно! После операции некоторое время назначают обезболивающие и проводят антибиотикотерапию.

Медикаментозная кастрация

Полная андрогенная блокада заключается в ингибировании всех андрогенов, в том числе адренокортикоидов. Для осуществления такого метода комплексно применяются ЛГРГ и антиандрогены. Несмотря на то, что данный метод эффективно применялся при местнораспространённых и метастазирующих злокачественных опухолях, выживаемость, по сравнению с показателями при проведении орхиэктомии, повысилась несущественно. Кроме того, полная блокада связана с большим количеством осложнений и побочных эффектов, поэтому применение данного метода необоснованно.

Медикаментозная кастрация
Медикаментозная кастрация

Для медикаментозной кастрации врачом могут быть назначены следующие препараты.

НазваниеОписание
«Золадекс»Аналог природного ГнРГ. Препарат вводят раз в 12 недель. К 21-му дню после введения первой дозы лекарства уровень тестостерона снижается до кастрационных уровней и сохраняется на таком уровне при регулярном введении препарата.
«Диферелин»Подавляет функции яичек. Снижает уровень тестостерона до показателей, которые наблюдаются после хирургической кастрации. Вводят раз в 4 недели.
«Декапептил»Снижает уровень половых гормонов у мужчин до посткастрационных показателей. Вводят подкожно раз в 28 дней.

Прием эстрогенов

Также лечение рака простаты может проводиться с помощью приема эстрогенов – женских гормонов. Врач может назначить «Синестрол», «Хонван». Стоит отметить, что лечение высокими дозами эстрогенов чревато смертностью и повышенным риском кардио-ангиологических патологий, однако низкие дозы, по результатам некоторых исследований, приводят к апоптозу (запрограммированной смерти) раковых клеток.

Прием эстрогенов также позволяет бороться с раком простаты
Прием эстрогенов также позволяет бороться с раком простаты

Стоит упомянуть и о побочных эффектах лечения эстрогенами.

  1. Рост груди у мужчины.
  2. Ослабление иммунитета.
  3. Нарушения работы ЖКТ.
  4. Отечность конечностей.

Гормонотерапия может применяться в качестве как самостоятельного лечения, так и вспомогательной терапии. В зависимости от тактики лечения все методы гормонотерапии в качестве вспомогательного лечения делят на неоадъювантные (проводятся до начала основного лечения), адъювантные (после проведения основного лечения) и интермиттирующие во время проведения основного лечения.

Адъювантная терапия

Адъювантная терапия улучшает результаты радикальной простатэктомии (полное удаление железы вместе с капсулой и семенными везикулами; возможно дополнительное удаление региональных лимфатических узлов и мочевого пузыря). Цель адъювантной терапии заключается в воздействии на остаточные фокусы рака. С течением времени опухолевые клетки перестают отвечать на гормональную терапию и становятся рефрактерными. Ухудшается прогноз болезни. Интермиттирующая терапия длительно снижает уровень тестостерона, предположительно увеличивает срок действия гормонотерапии и улучшает качество жизни пациента.

Со временем раковые клетки могут перестать реагировать на гормонотерапию
Со временем раковые клетки могут перестать реагировать на гормонотерапию

Побочные действия и осложнения

Гормонотерапия может приводить к снижению либидо и импотенции, гинекомастии (гипертрофия грудных желёз и жировой ткани), тошноте, рвоте, астении, уменьшению мышечной массы, нарушению работы гастроэнтерального тракта, снижению памяти и набору веса. Длительная андрогенная депривация чревата развитием остеопороза (при первых признаках необходимо отказаться от курения и принимать витаминные и кальциевые добавки, а также препараты на основе золендроновой кислоты; такие препараты подавляют действие остеокластов).

Гормональная терапия может привести к побочным эффектам
Гормональная терапия может привести к побочным эффектам

Долгое применение гормонотерапии рано или поздно приведёт к устойчивости раковых клеток к гормональному лечению. Это может быть связано с тем, что происходит мутация гена, который кодирует андрогенный рецептор. Чувствительность рецептора даже к малым дозам повышается. Более того, мутации могут привести к активации нефизиологических факторов роста, а также альтернативным каскадам. В ином случае рост опухоли будет обусловлен автономной активацией рецепторов, в результате которой рак простаты потеряет свои элементы доброкачественности. Селекция клонов с амплификацией генов способствует гормононезависимой пролиферации. В результате опухоль адаптируется и растёт при низком уровне андрогенов.

Хирургическая кастрация тоже связана с осложнениями:

  • гиперчувствительность к анестезирующему средству;
  • повреждение кровеносных сосудов и нервных пучков;
  • инфицирование хирургической раны при нарушении стерильности самой процедуры либо дальнейшему несоблюдению рекомендаций пациентом;
  • образование кисты, содержимое которой представляет собой лимфу;
  • бесплодие, которое является результатом эректильной дисфункции, либо нарушения иннервации (происходит ретроградная эякуляция в мочевой пузырь).

Вышеперечисленные осложнения чаще всего возникают из-за ятрогенных причин. Поэтому многое зависит от профессионализма онкохирурга. После операции некоторое время пациент может жаловаться на онемение в паховой области из-за нарушения мелких нервных окончаний.

После хирургической кастрации могут возникнуть осложнения
После хирургической кастрации могут возникнуть осложнения

Помимо лечебных мероприятий необходимо вести активный образ жизни, обогащать рацион овощами, фруктами, морепродуктами.

Чрезвычайно важно! Самостоятельное применение препаратов либо неадекватно построенная схема лечения может привести к нечувствительной к гормонотерапии форме рака простаты.

Чем полезен тестостерон при такой болезни?

Врачи провели эксперимент, в котором приняли участие 56 мужчин с такой болезнью. Иные методики терапии болезни для них не дали результатов.

Специалисты решили добиться резкого скачка тестостерона в крови и посмотреть, как опухоль будет реагировать на него. Регулярно мужчины принимали препараты, которые понижали уровень тестостерона, а раз в 28 дней им вводили средства с этим гормоном.

Скачки тестостерона могут привести к улучшению ситуации
Скачки тестостерона могут привести к улучшению ситуации

Удивительно, но такой метод лечения дал положительные результаты. Рост опухоли у многих пациентов остановился, а один мужчина и вовсе полностью избавился от болезни.

Главная сложность такой методики в том, чтобы правильно подобрать дозу гормона. В ином случае можно сильно усугубить положение, спровоцировав значительный рост опухоли.

Прогноз

Практика показывает благоприятный прогноз такого метода терапии рака простаты. Однако результат такого лечения зависит от множества факторов.

Прогноз лечения
Прогноз лечения

Как уменьшить побочные эффекты?

Частым побочным эффектом при гормонотерапии является потеря костной массы. В таком случае специалисты назначают препараты, которые замедляют проявление такого симптома. К ним относятся «Пролиа», алендронат, золендроновая кислота.

Важно! Не стоит забывать и о физической активности – это отличное укрепляющее средство, которое, к тому же, способно уменьшить различные негативные проявления от лечения таким методом. С помощью занятий спортом можно укрепить кости, избавиться от лишнего веса, усталости, сделать мышцы более сильными.

Для уменьшения побочных эффектов необходимо укреплять организм
Для уменьшения побочных эффектов необходимо укреплять организм

К сожалению для многих пациентов, избавиться от отсутствия сексуальной тяги, вызванного гормонотерапией, практически невозможно. На людей, которые проходят такое лечение, не действуют препараты для потенции вроде «Виагры» и его аналогов. В таком случае врачи рекомендуют просто переждать, поскольку после нормализации состояния здоровья и ремиссии болезни потенция восстановится.

Профилактика

Профилактикой рака предстательной железы в первую очередь является регулярное посещение уролога, который проведет ректальное обследование. Делать это нужно не реже раза в год. Особенно это важно для мужчин, возраст которых более 40 лет. При сомнительном результате рекомендуется пройти УЗИ или МРТ.

Необходимо регулярно посещать уролога
Необходимо регулярно посещать уролога

Также стоит один-два раза в год сдавать кровь на общий анализ и гормоны. Это позволит контролировать уровень тестостерона. В случае, если он повышен, необходимо обратиться к врачу, чтобы тот выписал лекарства для его понижения.

Подводим итоги

Гормонотерапия при раке простаты считается одним из наиболее эффективных методов лечения. Конечно, главное – обращаться лишь к специалисту, который точно определит уровень гормонов и сможет подобрать правильные лекарства. Пытаться сделать это самостоятельно – бессмысленно и даже опасно, поскольку при повышении уровня тестостерона опухоль может лишь увеличиться, дать метастазы.

Видео — Специалисты о гормонотерапии

Добавить комментарий